|
ДЕКОМПРЕССИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Исследования, проводившиеся в течение более чем сотни лет, не раз демонстрировали, что повышенное давление, воздействующее на организм, может ранить или даже убить. Но лишь сейчас ученые начинают понимать механизмы этого явления.
Летом 1998 г. в гипербарическую лабораторию в Университете Дюка, находящемся в Дареме, штат Северная Каролина, был доставлен пациент с жалобами на сонливость и сыпь в области живота. Информация, полученная медиками по рации, заставила их заподозрить, что в мозгу пациента могли образоваться газовые пузыри. На следующий день, уже после проведенного лечения, подозрения врачей были подтверждены данными магнитно-резонансного сканирования головы пациента. В его мозгу были видны точечные области, насыщенные избыточной жидкостью, что свидетельствовало об отеках ткани, вызванных пузырьками газа. Как рассказала его спутница, семью часами ранее, на исходе дня, больной поднялся на поверхность после второго за этот день погружения с аквалангом, чувствуя себя совершенно нормально. Приблизительно через 45 мин он ощутил головную боль и головокружение, затруднения при ходьбе и покалывание в животе. Поле зрения, по его словам, "сжалось", пациента тошнило, речь его стала несвязной, он сбивался с пути, временами переставал узнавать свою спутницу. После неврологического обследования пациент был подвергнут процедуре декомпрессии в гипербарической камере, специально предназначенной для подобных случаев. Давление в камере было поднято до 2,8 атм, а по прошествии 6 ч в несколько стадий понижено до 1 атм. В течение всего этого времени пациент дышал чистым кислородом.
Подобная процедура - стандартное лечение для большинства форм декомпрессионной, или кессонной, болезни. Таким обобщающим термином медики, а в особенности водолазные врачи, называют различные расстройства, вызываемые газовыми пузырьками в крови. От подобных расстройств периодически страдают подводники и вообще люди, работающие со сжатым воздухом. Проходящие декомпрессию дайверы, как правило, используют веревку, чтобы зафиксировать себя на определенной глубине. Медленное всплытие с остановками сводит к минимуму образование пузырьков в тканях и риск развития кессонной болезни.
Прежде чем перейти к дальнейшему рассказу о декомпрессионной болезни, стоит упомянуть о роли сердца в ее возникновении. Классическая теория практически не упоминает этот орган, но обследование некоторых дайверов, жертв этой болезни, выявляет у них дефект, известный как незаращение овального отверстия. Это отверстие представляет собой род канала, через который пузырьки воздуха могут проникать в артериальную кровь. Попадая в артерию, пузырьки могут нарушить кровоток к жизненно важным органам, в частности к центральной нервной системе - головному и спинному мозгу.
ИСТОРИЯ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Как процедура декомпрессии, так и упомянутая выше сердечная аномалия - явления совершенно типичные для истории заболевания, о котором идет речь. За два века, в течение которых люди использовали для дыхания сжатый воздух, исследователи, анализируя несчастные случаи, происходившие с дайверами, накопили немалый багаж данных о том, как человеческое тело переносит стрессы, на которые оно не рассчитано. Дайвинг позволил накопить богатый и совершенно уникальный медицинский опыт во многих областях, начиная от наркотического Воздействия азота и токсичности кислорода под высоким давлением и заканчивая влиянием ускоренной теплоотдачи и необычных симптомов действия повышенного давления на центральную нервную систему.
Из всех перечисленных несчастий наиболее обычным, хотя и не вполне понятным до сих пор является декомпрессионная болезнь. Непосредственная ее причина - пузыри газа в крови или тканях - была установлена уже в 1877 г., и с тех пор это заболевание интенсивно изучалось. Роль газовых пузырьков впервые была установлена французским физиологом Полем Бертом, доказавшим, что пузырьки состоят из азота.
Благодаря тому что кислород метаболизируется тканями, в ходе декомпрессии он обычно не представляет проблемы. Само по себе возникновение этого заболевания стало возможным после изобретения воздушного насоса и последовавшего за этим изобретения в 1841 г. кессона - камеры с повышенным давлением, обычно использовавшейся для строительства туннелей под реками и закрепления в донном грунте опор мостов. Рабочие входили в кессон через шлюз и работали в атмосфере сжатого воздуха, что препятствовало затоплению камеры. После того как давление снижали до стандартного (1 атм), у рабочих часто возникали боли в суставах, а иногда и более серьезные проблемы - онемение, паралич и т.д., приводившие порой к смерти.
Первое название, под которым декомпрессионная болезнь стала известна, появилось в английском просторечии в начале 70-х гг. XIX в. во время строительства Сент-Луисского моста. Страдающие новым недугом рабочие слегка наклонялись вперед при ходьбе. Подобная поза была популярна у модниц того времени и называлась "греческий наклон"- "Grecian Bend", откуда пошло название болезни "bends". Всего в кессонах Сент-Луиса работало в то время около 600 человек, 119 из которых поразила неврологическая декомпрессионная болезнь, наиболее серьезная форма заболевания; 14 человек из числа заболевших умерли. Кроме этого, отмечалось много случаев с менее выраженными симптомами, чаще всего - с болью в суставах. Одним из пострадавших был некто Альфонс Жамине, лечивший сент-луисских рабочих врач. После выхода из кессона он в течение недели страдал от головокружения, потери речи, болей в конечностях и паралича одной руки и обеих ног. Лечился он едва ли не самым простым и расхожим способом своего времени - ромом, лежа и положив ноги на возвышение; в течение недели все симптомы исчезли. Как это ни удивительно, во многих случаях даже самая тяжелая форма декомпрессионной болезни проходит самопроизвольно.
С другой стороны, в некоторых случаях выздоровление не наступало и жертвы оставались инвалидами на всю жизнь. Бруклинский мост сооружался примерно в то же время, что и Сент.-Луисский, и точно так же внес свой вклад в статистику декомпрессионной болезни. Около 20 человек умерли, а значительно большее число людей долгое время страдало от неврологических расстройств.
Современные методы лечения декомпрессионной болезни основаны на сделанных еще в XIX в. наблюдениях, согласно которым при возвращении пострадавших в кессон их состояние часто улучшалось вследствие уменьшения размера пузырьков. Примерно в то же время П. Берт опубликовал свои наблюдения, согласно которым дыхание чистым кислородом помогало устранить симптомы кессонной болезни у животных. В наше время фактически любая методика лечения включает ре-компрессию и медленную декомпрессию при дыхании кислородом. Хотя рекомпрессия через несколько часов или даже дней после появления симптомов тоже может привести к улучшению, благоприятный результат наиболее вероятен, если процедура производится быстро.
ФИЗИКА ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Базовые принципы возникновения декомпрессионной болезни известны каждому подводнику: азот, растворенный в крови, при определенных условиях - перенасыщении крови этим газом - образует пузырьки, которые блокируют кровообращение. С другой стороны, например, молекулы воды прочно связаны между собой, и эти связи трудно разорвать: даже падение внешнего давления на 200 атм не вызывает появления газовых пузырьков в чистой воде. Так почему же кровь подводника, стремительно поднимающегося с глубины 40м, буквально "закипает"? Значит, спонтанное образование пузырей вызывает не только перенасыщение жидкости газом. Но тогда что же ? За примером можно обратиться к такому хорошо знакомому явлению, как дождь. Известно, что дождевые капли образуются при охлаждении водяного пара, а в сердцевине каждой капли находится пылинка, вокруг которой и произошла конденсация пара. Пылевые частицы в этом случае играют роль своего рода "дождевых семян". Посторонние частицы, взвешенные в воде, точно так же разрывают связи между молекулами воды и служат "семенами" газовых пузырей. Такой же эффект производит и движение. Итак, образование газовых пузырей в жидкости могут вызывать три фактора:
• перенасыщение жидкости тазом;
• присутствие в жидкости взвешенных частиц;
• движение жидкости.
Но и это еще не все. Как показывают эксперименты, образование газовых пузырей на гидрофобной поверхности требует значительно меньше энергии, чем на поверхности, хорошо смачиваемой. Если в жидкости присутствует тело с гидрофобной поверхностью, пузыри аккумулируются на ней и служат постоянным источником "вскипания" при возникновении малейшего движения жидкости.
ГРУППА РИСКА
Группа риска по декомпрессионной болезни в наши дни сильно увеличилась в сравнении с XIX в. Сейчас эта группа включает не только дайверов и рабочих, работающих в кессонах, но и пилотов, испытывающих перепад давления при полетах на большой высоте, и астронавтов, использующих для выхода в открытый космос костюмы, поддерживающие низкое давление. В США каждый год отмечается около 900 случаев декомпрессионной болезни только среди рекреационных дайверов. По приблизительной оценке статистики, в мире в целом один случай декомпрессионной болезни приходится на 5-10 тыс. рекреационных погружений. Для коммерческих дайверов, подвергающихся действию более высокого давления в течение большего времени, частота случаев декомпрессионной болезни вырастает приблизительно до одного случая на 500-1000 погружений.
Более всего в истории декомпрессионной болезни смущает то, что большинство случаев заболевания нельзя отнести на счет опрометчивости или халатности пострадавших. Чтобы избежать кессонной болезни, дайверы используют таблицы и водонепроницаемые компьютеры, при помощи которых определяют, как глубоко и как долго они могут находиться под водой, избегая ненужного риска.
Декомпрессионная болезнь неохотно раскрывает свои секреты. Отчасти это объясняется тем, что она представляет собой не какое-то конкретное заболевание, а целый набор слабо связанных друг с другом расстройств. Один только термин "декомпрессионная болезнь" относится как к самой кессонной болезни, так и, например, к газовой эмболии артерий. И кессонная болезнь, и газовая эмболия артерий вызываются газовыми пузырьками в крови и тканях тела, а различаются они главным образом по принципу "транспортировки" газа в кровь и ткани, а также, до некоторой степени, по первичным симптомам.
Газовая эмболия артерий наблюдается в тех случаях, когда перекрытые воздушные пути препятствуют оттоку расширяющегося внутри легких воздуха. В качестве примера можно привести достаточно типичный случай, когда новичок или более опытный, но запаниковавший дайвер задерживает дыхание во время всплытия. По мере снижения окружающего-давления воздух в легких расширяется. При определенном сочетании параметров воздух может разорвать альвеолы легкого и проникнуть в кровь. Этот же синдром может быть и следствием блокировки только какой-то части бронхиального дерева, например, вследствие астмы или респираторной инфекции. С током крови пузырьки воздуха попадают в артериальную систему и часто достигают мозга. Ухудшение кровоснабжения, нарушающее функционирование мозговой ткани и даже способное привести к ее гибели, составляет самое вероятное объяснение наиболее часто встречающихся симптомов: неожиданной потери сознания, конвульсий и паралича.
Клинические наблюдения, однако, свидетельствуют, что механизмы заболевания выходят за рамки простого нарушения кровоснабжения. К примеру, состояние некоторых пациентов улучшается после рекомпрессии, но затем наступает необъяснимое ухудшение состояния, несмотря на то что никаких пузырьков в их теле к этому времени уже не может быть. Опыты на животных, проведенные Дезмондом Горманом и его коллегами в университете Аделаиды в Австралии, продемонстрировали, что даже после полного исчезновения пузырьков из кровеносных сосудов наблюдается медленное, но устойчивое ухудшение мозгового кровоснабжения. Факты и медицинские исследования позволяют предположить, что описанные симптомы могут быть вызваны повреждением внутренней оболочки кровеносных сосудов, производимым пузырьками. Впоследствии в местах нарушения оболочки наблюдается скопление белых кровяных телец, которое может нарушать кровоток - как прямо, так и опосредованно (например, через выделение химических медиаторов).
С другой стороны, декомпрессионная болезнь является следствием пузырьков, образующихся внутри тканей. Вызывающий их появление инертный газ (чаще всего азот или гелий) поступает в тело во время дайвинга через легкие, а затем под действием повышенного давления, существующего в морских глубинах, растворяется в крови. Кровообращение переносит растворенный газ в капилляры, откуда он проникает в ткани. Происходит это довольно быстро и на глубине, и при всплытии, как в спинном, так и в головном мозге, т.к. капилляры расположены близко друг к другу, а пронизанные ими органы тела более чем хорошо снабжаются кровью. Это т.н. "быстрые ткани", в которых кровоснабжение является главным фактором, определяющим содержание инертных газов. По этому же критерию суставы являются тканями "медленными", т.к. пронизаны меньшим числом капилляров, а значит, как поглощение, так и выведение газов в суставах происходит медленнее. Кровоток через мышцы неразогретого, расслабленного дайвера может быть низким, но он может возрасти десятикратно у человека, разогретого физической нагрузкой.
Давление азота в различных тканях во время и сразу после погружения повышается и падает с различной скоростью. Зависит это главным образом от интенсивности кровообращения в тканях. Если давление растворенного газа превышает давление в окружающей средег говорят о перенасыщенности тканей газом, что, собственно, и необходимо для образования пузырьков, которые могут потом вызвать декомпрессионную болезнь.
ФИЗИОЛОГИЯ ДЕКОМПРЕССИЛННОЙ БОЛЕЗНИ
Согласно принятой терминологии, декомпрессионная, или кессонная, болезнь есть специфическое заболевание подводников. Его легко приобрести за несколько минут, зато последствия остаются надолго (в виде поражений костей и суставов). Причины и механизмы возникновения декомпрессионной болезни многообразны и сложны, и потому каждый, кто нарушает правила безопасности или приближается к их нарушению, сознательно подвергает себя опасности заработать этот "подводный грипп". Причем невежество увеличивает эту опасность, а знание и осторожность снижают ее до минимума. Тем, кто прочно и надолго связал свою жизнь с аквалангом, мало представлять себе причины возникновения и пусковые механизмы декомпрессионной болезни, их необходимо осознавать и чувствовать.
Не секрет, что воздух из легочных альвеол под давлением переходит в капилляры, а затем разносится кровотоком по организму. Поглощенные газы присутствуют в крови не только в растворенном состоянии - в значительно большей мере они путешествуют с кровью в виде микропузырьков, образованных вокруг разнообразных и многочисленных взвешенных частиц. Микропузырьки доставляются с током крови в сердце, а оттуда разносятся по организму. Кислород практически полностью поглощается клетками тканей для окислительных реакций, а азот остается в микропузырьках, постепенно насыщая кровь и ткани. Не будучи востребованными организмом, азотные микропузырьки вскоре снова попадают в сердце и легкие, где выводятся в полости альвеол, Множество микропузырьков адсорбируется на неровных липидных стенках кровеносных сосудов. Обычно микропузырьки не оказывают неблагоприятного воздействия на кровообращение, и поэтому их часто называют "тихими" пузырями.
Если азота слишком много или же если он бурно выделяется из тканей при быстром подъеме, все микропузырьки не успевают выйти из капилляров в альвеолы и остаются в кровеносной системе; таким образом, их количество в крови стремительно возрастает. Во время подъема по мере падения внешнего давления ткани перенасыщаются азотом, который начинает из них интенсивно выделяться. Вполне закономерно, что азот вливается в зоны пониженного давления - микропузырьки. В итоге "тихие" пузырьки раздуваются, блокируют кровоток и препятствуют выходу азота из тканей и его транспорту в легкие.
Таким образом, к пузырям присоединяется все больше растворенного азота, что порождает эффект снежного кома, катящегося под гору. Затем к пузырям прикрепляются тромбоциты, а следом и другие кровяные тельца. Таким образом формируются локальные сгустки крови (тромбы), делающие ее неравномерно вязкой и способные даже закупорить небольшие сосуды. Тем временем пузыри, прикрепленные к внутренним стенкам сосудов, частично разрушают их и отрываются вместе с их кусочками, дополняющими "баррикады" в русле кровотока. Прорыв стенок сосудов ведет к кровоизлиянию в окружающие ткани, кровоток замедляется, и нарушается кровоснабжение жизненно важных органов.
Внесосудистая форма декомпрессионной болезни возникает в тех случаях, когда формирующиеся в тканях, суставах и сухожилиях микропузырьки притягивают азот, выделяющийся из тканей во время подъема, но не могут попасть в кровь из-за ее блокады (т.н. "эффект бутылочного горлышка"). Гидрофильные ткани суставов и связок особенно подвержены аккумуляции внесосудистых пузырей азота, Именно этот тип декомпрессионной болезт ни вызывает боли в суставах - классический симптом декомпрессионной болезни. Растущие пузыри давят на мышечные волокна и нервные окон" чания, что ведет к серьезным повреждениям внутренних органов.
Механическая блокада кровотока азотными пузырями - не единственный механизм декомпрессионной болезни. Присутствие пузырей и их соединение с кровяными тельцами приводит к биохимическим реакциям, стимулирующим сворачивание крови прямо в сосудах, выброс в кровь гистаминов и специфических белков. Избирательное изъятие из крови комплиментарных белков устраняет опасность многих разрушительных последствий декомпрессионной болезни. Последние исследования показали, что связывание пузырей с белыми кровяными тельцами вызывает сильное воспаление сосудов. Таким образом, иммунологические факторы и биохимические реакции играют весьма важную роль в развитии декомпрессионной болезни.
ВЫМЫВАНИЕ АЗОТА
Известно, что при использовании для дыхания при погружении сжатого воздуха ткани всплывшего на поверхность дайвера содержат значительное количество избыточного азота. Впоследствии весь этот газ, поглощенный организмом во время погружения, вымывается кровью и переносится в легкие, где и выдыхается. Когда давление всех растворенных в тканях газов превышает давление окружающей дайвера среды, ткани называют перенасыщенными. В этот момент и могут образоваться пузырьки, точно так же, как это происходит при открывании банки с газировкой. В ходе последних экспериментов исследователи при помощи ультразвуковой техники наблюдали образование пузырьков в кровеносных сосудах дайверов и летчиков при резком снижении давления всего на 0,3 атм.
Как это ни парадоксально, но вряд ли пузырьки образовывались собственно в крови. Эксперименты, впервые поставленные еще Эразмом Дарвином, дедом знаменитого Чарльза Дарвина, показали, что кровь, заключенная в кровеносном сосуде, не образует пузырей далее при очень сильной декомпрессии. Эти факты были подтверждены в современных лабораториях: ученые XX в. не смогли обнаружить пузырьков в крови в изолированной вене далее при падении давления на 122 атм. С другой стороны, в суставах конечностей, в позвоночнике и вокруг него с помощью рентгеновских лучей были обнаружены заполненные газом полости, причем их существование никак не было связано с декомпрессией. Эти полости образуются из-за т.н. вязкой адгезии между движущимися поверхностями тканей, так же как и "хруст" в суставах, который в действительности есть различимое на слух образование и схлопывание газовых пузырьков. Остаточный газ из этих пузырьков может служить той самой затравкой, с которой начинается образование вызывающих декомпрессионную болезнь пузырьков. Являясь инородными телами, газовые пузырьки могут активировать систему свертывания крови и тем самым блокировать кровоток.
Однако даже несмотря на то, что все формы декомпрессионной болезни вызываются пузырьками, сами по себе они еще не причина для беспокойства. В действительности, когда, например, Ричард Данфорд из медицинского центра Вирджинии Мэйсон в Сиэттле использовал ультразвуковые устройства для обследования рекреационных дайверов сразу после подводных прогулок, он обнаружил газовые пузырьки в их венозной системе, правом желудочке сердца и легочной артерии. Такие пузырьки, по его мнению, не приносят вреда, т.к. попросту отфильтровываются легочной капиллярной системой и выдыхаются. Однако при избытке пузырьков капиллярная система уже не справляется с ними, что позволяет пузырькам проникать в артериальную систему. С другой стороны, и само сердце может позволить им проникнуть из одной своей половины в другую, минуя малый крут кровообращения, что приводит к тому же самому результату. Пузырьки, таким образом попавшие в артериальную кровь, могут достичь мозга и вызвать нарушения зрения, речи, мышления и т.д. Самая распространенная причина этого явления - упомянутое уже незаращение овального отверстия, маленькая дырочка между левым и правым предсердиями, имеющаяся почти у 20% людей. Используя технику "пузырьковой контрастной эндокардиографии", незаращение овального отверстия можно обнаружить по пузырькам, проникающим из правого предсердия в левое. То же самое происходит и при другом, более редком нарушении, известном как дефект перегородки предсердий. Это отверстие позволяет пузырькам проникать в артериальную систему, вследствие чего они могут нанести вред мозгу и другим органам.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Другая перспективная область исследований водолазных медиков связана с двумя основными формами неврологической кессонной болезни - церебральной и спинальной. Симптомы у двух этих заболеваний разные: повреждения в спинном мозге обычно затрагивают нижнюю половину тела - появляется слабость в ногах, наблюдается потеря чувствительности и нарушение контроля над кишечником и мочевым пузырем; проявлениями же церебральных повреждений являются паралич одной стороны тела, нарушение речи, расстройство сознания и психики или конвульсии. Церебральные симптомы встречаются относительно редко. Главная же загадка неврологической кессонной болезни заключается в том, почему спинной мозг страдает намного чаще, чем головной. Церебральная декомпрессионная болезнь вызывается газовыми пузырьками различного происхождения, попадающими в головной мозг с артериальной кровью. Исследования медика Королевского Флота Великобритании Дж. Френсиса, а также Г. Пезешкпура, Д. Датки, Дж. Холленбека и Э. Флйнна из Медицинского Исследовательского Института Военно-Морского Флота США продемонстрировали, что спинальные повреждения, вероятнее всего, вызываются пузырьками, образующимися в самом спинном мозге.
Одна из гипотез, принимающая во внимание как частоту, так и место образования и локализации пузырьков, указывает на тот факт, что спинной мозг постоянно находится в движении. Это, как и постоянное движение суставов, может вызывать образование зачаточных пузырьков. Более того, спинной мозг полностью окружен относительно неэластичной мембраной из соединительной ткани. С учетом этого факта Б. Хиллз из Техасского университета и Ф. Джеймс из шотландского университета Данди в 1982 г. представили экспериментальные доказательства того, что образование пузырьков в теле спинного мозга может повысить в нем давление и вызвать вторичное замедление кровообращения, усугубляя вред, нанесенный самими пузырьками.
ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ДЕКОМПРЕССИОННУЮ БОЛЕЗНЬ
НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Организм человека распределяет и контролирует кровоснабжение разных органов и частей тела в зависимости от конкретного состояния всего организма в целом и его частей. Нарушение регуляции кровообращения под водой может привести к декомпрессионной болезни. Представим себе подводника, туго перетянувшего руку веревкой. Веревка затрудняет циркуляцию крови в руке, так что запертая венозная кровь не может вернуться в сердце и вынести "тихие" пузырьки с избыточным азотом. При подъеме выделение азота из тканей этой руки неминуемо приведет к локальному образованию пузырей.
ВОЗРАСТ
Старение организма выражается в ослаблении всех биологических систем, включая сердечно-сосудистую и дыхательную. Это, в свою очередь, выражается в понижении эффективности кровотока, сердечной деятельности и т.п. Поэтому риск декомпрессионной болезни с возрастом повышается. В холодной воде происходит охлаждение организма, в результате кровоток, особенно в конечностях и в поверхностном слое тела, замедляется, что благоприятствует возникновению декомпрессионной болезни. Устранить этот фактор достаточно просто: при погружении надо надевать достаточно теплый гидрокостюм. Конечности замерзают в первую очередь, поэтому необходимо иметь хорошие теплые перчатки и ботинки. Наибольшие теплопотери происходят через открытую голову, но их легко уменьшить при помощи капюшона.
ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ОРГАНИЗМА
Обезвоживание организма - один из важнейших факторов возникновения декомпрессионной болезни, который, впрочем, можно и нужно устранять. Обезвоживание выражается в уменьшении объема крови, что приводит к росту ее вязкости и замедлению циркуляции. Это же создает благоприятные условия для образования азотных "баррикад" в сосудах, общего нарушения и остановки кровотока.
Обезвоживанию организма во время подводного плавания способствуют многие факторы: потоотделение в гидрокостюме, увлажнение сухого воздуха из акваланга в ротовой полости, усиленное мочеобразование в погруженном и охлажденном состоянии. Поэтому рекомендуется пить как можно больше воды перед погружением и после него. Разжижая кровь, вы ускоряете ее течение и увеличиваете ее объем, что положительно скажется на процессе вывода избыточного азота из крови через легкие. Погружения после приема алкоголя нежелательны, поскольку он усиливает выделение мочи и тем самым обезвоживает организм. Похмельный синдром - яркий тому пример: многие люди просыпаются утром после праздника с больной головой и сухим горлом. Оба эти симптома - не только следствие спиртовой интоксикации, но и результат обезвоживания тканей. Для устранения последствий "возлияния" и восстановления нормального объема крови рекомендуется пить больше воды или любых безалкогольных напитков.
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Физические упражнения перед погружением вызывают активное формирование "тихих" пузырей, неравномерную динамику кровотока и образование в кровеносной системе зон с высоким и низким давлением. Эксперименты с американскими космонавтами показали, что количество микропузырей в крови значительно уменьшается после отдыха в лежачем положении.
Физическая нагрузка во время погружения ведет к увеличению скорости и неравномерности кровотока и, соответственно, к усилению поглощения азота. Кроме того, как и на поверхности, количество микропузырей и зон пониженного давления в организме увеличивается. После погружения в крови остается много азота в составе микропузырей и в растворенном состоянии. Тяжелые физические упражнения, создающие неравномерную динамику кровотока и активизирующие формирование "тихих" пузырей, приводят к откладыванию микропузырей в суставах и готовят благо-приятные условия для развития декомпрессионной болезни при последующем погружении. Поэтому старайтесь избегать больших физических нагрузок до, в течение и после погружения.
ОЖИРЕНИЕ
Дайверы с избыточным весом подвержены большему риску "подхватить" декомпрессионную болезнь (по сравнению с подводниками с нормальным телосложением), т.к. в их крови повышено содержание жиров, которые, вследствие своей гидрофобности, усиливают образование газовых пузырей.
ХОЛОД
В холодной воде происходит охлаждение организма — в результате замедляется кровоток, особенно в конечностях и в поверхностном слое тела, что благоприятствует возникновению ДБ. Устранить данный фактор достаточно просто: надо носить теплый гидрокостюм. Конечности замерзают в первую очередь, поэтому необходимо иметь хорошие теплые перчатки и ботинки. Основные теплопотери происходят через открытую голову, но их легко уменьшить при помощи капюшона.
АЛКОГОЛЬ
Погружения после приема алкоголя нежелательны, поскольку он усиливает выделение мочи и тем самым обезвоживает организм. Похмельный синдром — яркий тому пример. Многие люди просыпаются утром после праздника с больной головой и сухим горлом. Оба симптома — не только следствие спиртовой интоксикации, но и результат обезвоживания тканей. Для устранения последствий возлияния и восстановления нормального объема крови рекомендуется пить больше воды или любых безалкогольных напитков.
ПОЛ
Женщины больше предрасположены к ДБ, нежели мужчины, из — за большего объема жировых тканей, повышенного содержания жиров в крови и периодического обезвоживания во время менструаций.
ДИАГНОСТИКА ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Иногда декомпрессионную болезнь путают с артритом или травмами. Последние сопровождаются покраснением и распуханием конечности; артрит же, как правило, возникает в парных конечностях. В отличие от декомпрессионной болезни в обоих случаях движение и нажим на поврежденное место усиливают боль. При тяжелой форме декомпрессионной болезни поражаются жизненно важные органы и системы человеческого организма: головной и спинной мозг, сердце, органы слуха, нервная система и пр. Согласно медицинской статистике США, почти 2/3 пострадавших от декомпрессионной болезни имели ту или иную невральную ее форму. Чаще всего страдает спинной мозг. Поражение спинного мозга происходит при нарушении его кровоснабжения в результате образования и накопления пузырей в окружающих жировых тканях. Пузыри блокируют кровоток, питающий нервные клетки, а также оказывают на них механическое давление.
В силу особого строения артерий и вен, снабжающих спинной мозг, нарушение циркуляции крови в них вызывается очень легко. Начальная стадия заболевания проявляется в т.н. "опоясывающих болях", затем немеют и отказывают суставы и конечности, и развивается паралич - как правило, это паралич нижней части тела. Как следствие этого, затрагиваются и внутренние органы, например мочевой пузырь и кишечник. Поражение головного мозга вызывается нарушением .его кровоснабжения в результате блокирования сосудов и образования внесосудистых пузырей в мозговой ткани. Мозг отекает и давит на черепную коробку изнутри, вызывая головную боль. За болевыми симптомами следуют онемение конечностей (либо обеих правых, либо обеих левых), нарушение речи и зрения, конвульсии и потеря сознания. В результате может серьезно пострадать любая жизненная функция (например, функции чувствительных органов - зрение, слух, обоняние, вкус, восприятие боли и осязание), что вскоре проявляется и в клинических признаках. Повреждение мозгового центра, контролирующего любое из этих чувств, приводит к потере конкретной функции. Нарушение двигательной функции, координации и движения, имеет катастрофические последствия, и одно из самых частых - паралич. Автономная деятельность биологических систем, включая дыхательную, сердечно-сосудистую, мочеполовую и т.п., также может быть нарушена, а это влечет за собой тяжелые заболевания или смерть.
Декомпрессионное повреждение слухового и вестибулярного органов чаще встречается у глубоководных аквалангистов, использующих специальные газовые дыхательные смеси. Заболевание сопровождается тошнотой, рвотой, потерей ориентации в пространстве. Данные симптомы декомпрессионной болезни следует отличать от аналогичных, вызванных баротравмой. Попадание пузырей из аорты в коронарные артерии, снабжающие кровью сердечную мышцу, приводит к нарушениям сердечной деятельности, финалом которых может стать инфаркт миокарда. Легочная форма декомпрессионной болезни встречается очень редко и только у подводников, погружающихся на значительные глубины. Множество пузырей в венозной крови блокируют кровообращение в легких, затрудняя газообмен (как потребление кислорода, так и высвобождение азота). Симптоматика проста: больной ощущает затруднение дыхания, удушье и боли в груди.
ЛЁГКАЯ КОЖНАЯ ФОРМА ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Нарушение периферического кровообращения и проход пузырьков под кожу вызывает ее покраснение и сыпь, часто сопровождаемые зудом. Более серьезное нарушение кровотока, перерастающее в невральную форму ДБ, выражается в появлении на коже красно—белых пятен — так называемого мраморного узора. Повреждение лимфатической системы вызывает опухание кожи.
СРЕДНЯЯ ФОРМА ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ – ПОРАЖЕНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Наиболее распространенная форма ДБ, констатированная в 75% зарегистрированных случаев. Чаще всего страдают колени, тазобедренная область, плечевой пояс; реже — запястья, кисти рук, локти, ступни. В пораженной конечности возникают неприятные ощущения, затем онемение и постоянная ноющая боль. В отсутствие лечения боль длится несколько дней, постепенно затихая — это в лучшем случае, когда нет осложнений в других системах.
Причина скелетно — мускульной формы ДБ — образование внесосудистых пузырей в мышцах, сухожилиях и суставах.
Иногда ДБ путают с артритом или травмами. Последние сопровождаются покраснением и распуханием конечности; артрит же, как правило, возникает в парных конечностях. В отличие от ДБ, в обоих случаях движение и нажим на поврежденное место усиливают боль.
ТЯЖЁЛАЯ ФОРМА ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ – ПОРАЖЕНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Азотные пузыри могут повредить центральную нервную систему, головной и спинной мозг. Согласно американской статистике, примерно две трети потерпевших имели ту или иную форму невральной ДБ. Чаще всего страдает спинной мозг.
ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Поражение спинного мозга происходит при нарушении его кровоснабжения в результате образования и накопления пузырей в окружающих жировых тканях. Пузыри блокируют кровоток, питающий нервные клетки, а также оказывают на них механическое давление. В силу особого строения артерий и вен, снабжающих спинной мозг, нарушение в них циркуляции крови вызывается очень легко. Начальная стадия заболевания проявляется в так называемых "поясных болях", затем немеют и отказывают суставы и конечности, и развивается паралич — как правило, в нижней части тела. Как следствие, затрагиваются и ее внутренние органы: например, мочевой пузырь и кишечник.
ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Поражение головного мозга вызывается нарушением его кровоснабжения в результате блокирования сосудов и образования внесосудистых пузырей в мозговой ткани. Мозг отекает и давит на черепную коробку изнутри, вызывая головную боль. За ней следует онемение конечностей (правых или левых), нарушение речи и зрения, конвульсии и потеря сознания. В результате может серьезно пострадать любая жизненная функция, что вскоре проявится в клинических признаках.
Функция чувствительных органов: зрение, слух, обоняние, вкус, болевосприятие и осязание. Повреждение мозгового центра, контролирующего и анализирующего одно из этих чувств, приводит к потере конкретной функции.
Координация и движение — нарушение двигательной функции имеет катастрофические последствия, и одно из самых частых — паралич.
Автономная деятельность биологических систем, включая дыхательную, сердечно — сосудистую, мочеполовую и пр. Нарушение регуляции их нормальной работы влечет за собой тяжелые заболевания или смерть.
Сознание и интеллектуальные возможности, т.е. высшая функция головного мозга.
ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ
Легочная форма ДБ встречается очень редко и только у подводников, совершивших глубоководное погружение. Множество пузырей в венах блокируют кровообращение в легких, затрудняя газообмен — как потребление кислорода, так и высвобождение азота. Больной ощущает затруднение дыхания, удушье и боли в груди.
ПОРОЖЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО УХА
Декомпрессионное повреждение слухового и вестибулярного органов чаще встречается у глубоководных аквалангистов, использующих специальные газовые дыхательные смеси. Заболевание сопровождается тошнотой, рвотой, вертиго, потерей ориентации в пространстве. Данные симптомы ДБ следует отличать от аналогичных, вызванных баротравмой.
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
Попадание пузырей из аорты в коронарные артерии, снабжающие кровью сердечную мышцу, приводит к нарушениям сердечной деятельности, финалом которых может стать инфаркт миокарда.
ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Блокирование кровоснабжения желудка и кишечника ведет к нарушению их деятельности, что вызывает диарею, рвоту, боли в животе и кровоизлияние в кишечник. Все это может закончиться клиническим шоком и смертельным кровотечением.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Разрушительные последствия не ограничиваются физиологическими. Подводное плавание — коллективный вид спорта. Очень редко встречаются водолазы—одиночки — они, как правило, работают где — нибудь на водолазных станциях в глухих уголках земного шара. Цивилизованные же дайв—центры — это центры общения, где множество приезжих и местных аквалангистов работают и отдыхают вместе. Вполне естественно, что каждый случай ДБ становится на некоторое время темой для разговоров, споров и дискуссий, а сам потерпевший оказывается в центре внимания местного общества. Коллеги "профессионально" разбирают ошибки рокового погружения и недостатки личного снаряжения, а нередко даже упрекают потерпевшего или подшучивают над ним. Это не может не сказаться на его психологическом состоянии — особенно, если он все делал правильно и не чувствует себя виноватым в том, что произошло.
Все случаи ДБ можно разделить на две категории: "заслуженные" и "незаслуженные". К первой относятся следствия элементарной безграмотности или небрежного отношения к правилам техники безопасности под водой. Заболевания второй группы возникают по неизвестной причине, когда подводник действовал согласно всем требованиям безопасности: использовал показания декомпрессионных таблиц, совершал безопасные остановки под поверхностью, следовал указаниям компьютера и пр. В таких случаях потерпевший чувствует себя незаслуженно обиженным и тем острее воспринимает упреки товарищей. По этой причине некоторые эмоциональные люди даже бросали подводное плавание на некоторое время.
Общественное порицание подводников, "заслуживших" наказание, таит серьезную опасность. Во избежание огласки, при постановке диагноза потерпевший может скрыть от врача некоторые внутренние симптомы и самые вопиющие свои оплошности — что приведет к неверному диагнозу и неправильному лечению. Результатом станет ухудшение состояния больного и дальнейшее развитие ДБ. Поэтому, коллеги, окружайте потерпевшего доброжелательным вниманием, не подчеркивая в разговорах его ошибок — он и так достаточно наказан и вряд ли допустит нечто подобное в будущем. Скорее наоборот, это научит его тщательно выполнять и пропагандировать все требования профилактики ДБ, а о своем печальном опыте он будет назидательно рассказывать молодым...
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Каждый, кто соприкасается с дайвингом должен знать, что любая первая медицинская помощь начинается с проверки общего состояния, пульса, дыхания и сознания, а также содержания больного в тепле и неподвижности.
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Любая первая медицинская помощь начинается с проверки общего состояния, пульса, дыхания и сознания, а также содержания больного в тепле и неподвижности.
Для того чтобы оказать потерпевшему первую помощь, необходимо определить симптомы ДБ. Среди них различают "мягкие" — такие, как сильная неожиданная усталость и кожный зуд, которые устраняются чистым кислородом — и "серьезные": боли, нарушение дыхания, речи, слуха или зрения, онемение и отказ конечностей, рвота и потеря сознания. Появление любого из этих признаков заставляет нас предположить возникновение "тяжелой" формы ДБ. Что делать дальше?
А дальше, во — первых, следует правильно уложить потерпевшего. Раньше рекомендовали класть его на спину в наклонном положении головой вниз, считая, что азотные пузырьки будут скапливаться в нижней (в данный момент верхней) части тела, не мигрируя в мозг и сердце. Совсем недавно специалисты продемонстрировали, что это не так важно. На самом же деле позиция "ногами вверх" затрудняет дыхание, активизирует отекание мозга при церебральной ДБ и вызывает другие нежелательные эффекты.
Если потерпевший находится в сознании и показывает лишь "мягкие" симптомы, лучше положить его на спину горизонтально, не допуская позы, затрудняющей кровоток в какой-либо конечности: например, скрещивания ног, подкладывания рук под голову и пр. Человек с пораженными легкими комфортнее всего чувствует себя в неподвижной сидячей позе, которая спасает его от удушья. При других формах заболевания сидячего положения следует избегать, помня о положительной плавучести азотных пузырей.
Подводника с серьезными симптомами ДБ следует положить иначе, т.к. потерявшего сознание может вырвать, и, если он лежит на спине, вдыхает рвоту в легкие. Чтобы предотвратить это, а также избежать перекрывания дыхательных путей, больного кладут на левый бок, сгибая правую ногу в колене для устойчивости — в так называемое положение комы. Если же дыхание нарушено, следует положить больного на спину и сделать искусственное дыхание, а при необходимости — непрямой массаж сердца.
Транспорт больного в барокамеру — момент ответственный и неотложный. Транспортировку самолетом необходимо избегать, поскольку на больших высотах пузыри увеличатся в объеме, что усугубит заболевание.
Кровоизлияния при наиболее тяжелых формах ДБ приводят к вытеканию кровяной плазмы в ткани, и эту потерю необходимо возместить. Больного с "мягкими" симптомами заставляйте выпивать по стакану воды или любого безалкогольного негазированного напитка каждые 15 минут. Кислотные напитки типа апельсинового сока могут вызвать тошноту и рвоту. Тем не менее помните, что больной, которого вы старательно "отпаивали", прибудет в барокамеру с переполненным мочевым пузырем... Человеку, пребывающему в полубессознательном или периодически в бессознательном состоянии, пить не рекомендуется.
После того, как помогли больному принять правильное положение, ему обеспечивают дыхание чистым кислородом. Это главный прием первой помощи до того, как вы передадите пострадавшего в руки специалиста. Дыхание стопроцентным кислородом создает градиент диффузии азота из пузырей в легкие и соответственное уменьшение его концентрации в крови и тканях. Обычные маски, продающиеся в аптеке, не могут поддерживать полноценное дыхание, т.к. обеспечивают поток кислорода 6 — 10 л/мин, тогда как средний человек нуждается в 15 — 20 л/мин. В таких масках предусмотрено использование окружающего воздуха, который дополняет ограниченный поток кислорода и понижает его содержание до 40%, чего совершенно недостаточно. Для оказания первой помощи больным ДБ используются специальные баллоны со сжатым кислородом, снабженные регулятором и прозрачной маской. Они обеспечивают дыхание почти стопроцентным кислородом, а прозрачная маска позволяет вовремя заметить появление рвоты.
РЕКОМПРЕССИЯ И БАРОКАМЕРЫ
Первая помощь всегда имеет лишь  временный эффект. Окончательное лечение проводится путем рекомпрессии, т.е. путем повышения, а затем постепенного понижения давления по специальным таблицам. Искусственное повышение внешнего давления в рекомпрессионных камерах (барокамерах, или "бочках") приводит к сжатию и последующему исчезновению пузырьков и одновременному растворению азота в тканях, после чего давление медленно понижают до атмосферного. Во время рекомпрессии пострадавший должен дышать кислородом периодически, поскольку постоянное дыхание им противопоказано. Одновременно больному вводят лекарства, уменьшающие отеки головного и спинного мозга, а также делают внутривенные инъекции для восстановления химического состава крови.
Режим рекомпрессии подбирается специалистами в соответствии с конкретной формой ДБ, периодом, прошедшим со времени подъема или после первого появления симптомов, и рядом других факторов. Для того чтобы отличить ДБ от газовой эмболии, проводят пробное повышение давления до 18 м на 10 мин в сочетании с кислородным дыханием: если симптомы исчезнут или ослабнут, значит, диагноз ДБ верен. Тогда подбирают основной режим рекомпрессии по таблицам. Чаще всего начинают с "погружения" на 18 м и постепенного подъема продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Все это время больной сидит в "бочке" в маске и дышит чистым кислородом с периодическими пятиминутными перерывами, поскольку непрерывное дыхание чистым кислородом в течение 18 — 24 ч приводит к кислородному отравлению. Небрежность при расчете лечебного режима грозит усилением симптомов и дальнейшим развитием ДБ.
В экстремальной ситуации, если нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в ближайшую барокамеру, он может взять на судне запасной акваланг и снова уйти на глубину, а затем потихонечку оттуда выбираться. Рядом должен находиться партнер — страхующий подводник. Можно посигналить партнеру или страхующему, чтобы они спустили на конце дополнительный акваланг или не поленились и доставили аппарат собственноручно. Несмотря на недостатки подобного метода лечебной рекомпрессии — риск переохлаждения, опасность расходования воздуха до окончания баротерапии, риск усугубления ДБ — это единственный способ уменьшить симптомы ДБ при невозможности доставки больного в компетентное лечебное учреждение. Тем не менее, многие федерации не рекомендуют им пользоваться, так как подразумевается, что погружения возможны лишь в пределах досягаемости ближайшей барокамеры.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
КАК МОЖНО ЗАБОЛЕТЬ
Все (или почти все) аквалангисты заканчивают в свое время курсы подводного плавания, где инструкторы рассказывают, что такое ДБ, как с ней бороться и как ее избегать. Вместе с тем ежегодно армия потерпевших подвергается рекомпрессионному лечению в "бочках" разных стран мира, причем некоторые остаются на всю жизнь калеками, а единицы заканчивают совсем плохо... Посетителями барокамер бывают не только "чайники", но и опытные квалифицированные подводники. В чем же дело? Почему, несмотря на знания, тренировки и опыт, так много людей теряют под водой здоровье и радость от подводного плавания? Следует отметить пять основных причин.
1. Невежество и незнание элементарных правил декомпрессии! в чем, как это ни печально, виновата сама иерархическая система обучения во многих международных федерациях. Чтобы получить высокую квалификацию и глубокие знания, надо пройти несколько последовательных курсов. Программы обучения созданы так, чтобы не давать обучаемым "излишних" знаний, соответствующих более высокому уровню. Поэтому подводникам первой ступени приходится лишь слепо надеяться на опыт и доброту инструктора, который руководит погружением. Если же в силу тех или иных причин начинающий остается наедине с собой, становятся возможными самые непредсказуемые действия и неожиданные результаты. Можно вспомнить немало случаев, когда люди, хорошо проявившие себя во время погружения, оказывались полными профанами во время последующего обсуждения и разбора ошибок. Хладнокровные и тренированные подводники демонстрировали полное незнание элементарных положений безопасности, в особенности тех, что касаются декомпрессии. "Знаете, — говорили они, — это инструктор или дайвмастер обычно делают, они же обучены, а мы не в курсе". А вдруг с самим инструктором произойдет несчастье? Ведь никто из нас не застрахован от неожиданностей! Тогда тому, кто "не в курсе", придется не только самому выбираться с глубины, но и спасать старшего товарища. Результат в подобных случаях, согласно статистике, плачевный. Поэтому совсем неплохо, если начинающий аквалангист готов к самостоятельным декомпрессионным погружениям, знает правила подъема на поверхность, умеет пользоваться декомпрессионными таблицами и компьютером.
2. Самоуверенность и переоценка собственных сил нередко встречается среди опытных подводников. Если начинающие предельно осторожны, то "крутые" решаются на рискованные мероприятия, превышая доступную глубину при данном запасе воздуха в баллонах, переоценивая свою устойчивость к азотному наркозу, недостаточно зная возможности своего партнера.
3. Небрежность в отсчете времени и учете пройденных глубин приводят к ошибке в расчетах режима декомпрессии по таблицам. Умение пользоваться таблицами бесполезно, если какие-либо данные не соответствуют истине, а безалаберность в их запоминании встречается довольно часто. В настоящее время погрешности, связанные с применением таблиц, уменьшаются из — за распространения компьютеров и декомпрессиметров. Все меньше людей используют классические таблицы, поскольку нырять с компьютером легче — он все рассчитает, вычислит и напомнит световыми и звуковыми сигналами. Так просто! Знай только смотри, слушай и слушайся. Однако научно-технический прогресс имеет и теневую сторону.
4. Слепая вера в компьютер приводит к расслаблению, потере бдительности и знаний. Уже не надо напрягаться и рассчитывать режим декомпрессии или следить за скоростью подъема — для этого есть компьютер. Но он ведь может испортиться при ударе о камень или при ударе о воду и после этого выдавать неверную информацию. Тогда подводник должен вовремя исправить погрешности компьютера, обратившись к другому — здоровому и естественному, который находится... между его ушами. В последнее время материально обеспеченные любители стали включать в комплект снаряжения два компьютера, так что показания одного можно всегда проверить показаниями другого. Случай же поломки обоих компьютеров теоретически возможен, но маловероятен.
5. Заниженная оценка угрозы мелководных погружений весьма характерна для широких масс подводников. Мнение, что погружение с декомпрессией актуально лишь при превышении бездекомпрессионного предела, ошибочно! Любое погружение требует декомпрессии, которое выражается в выходе избыточных газов из крови в легкие. Другое дело, что после погружения в бездекомпрессионном режиме газ выходит в составе незаметных "тихих" пузырьков, не причиняющих вреда организму. Однако эффективность этой "тихой" декомпрессии в значительной степени зависит от скорости всплытия.
РЕЖИМ ВСПЛЫТИЯ
Скорость подъема на поверхность — вечная тема для дискуссий специалистов. Общепринято мнение, что скорость всплытия не должна превышать 18 м/мин. Часто возникает вопрос: откуда взялась эта цифра? Мы вынуждены вас разочаровать: научной основы здесь нет, но зато есть элемент исторического курьеза. В начале века были утверждены первые таблицы шотландского физиолога Холдена, в которых присутствовали параметры глубины и времени подъема. Специалисты разделили первое на второе, усреднили результаты и получили цифру 18. В конце второй мировой войны, основываясь на опыте подводных боевых действий, рекомендуемую максимальную скорость уменьшили до 8 м/мин. В пятидесятые годы столкнулись интересы глубоководных водолазов и аквалангистов. Первые из соображений безопасности настаивали на величине 8 м/мин, а вторые, не забывая об ограниченности запаса воздуха в акваланге, доказывали рациональность скорости 30 м/мин. Проблему решили компромиссом, вернувшись к исходной точке отсчета — 18 м/мин.
С изобретением и распространением счетчика Доплера, фиксирующим количество пузырей в крови, стало возможным проверять компетентность декомпрессионных таблиц. Первые же проверки показали тревожные результаты: в крови подводников, совершавших погружения на глубины, считавшихся бездекомпрессионными, находилось великое множество "тихих" пузырьков. Скорость подъема 18 м/мин уменьшала их число и соответствовала проверяемым таблицам. В настоящее время, максимумом безопасной скорости всплытия многие специалисты считают 10—12 м/мин.
ДЕКОМПРЕССИОННЫЕ ОСТАНОВКИ
Остановки на определенных глубинах при всплытии позволяют избыточному азоту высвободиться из крови в легкие, предотвращая таким образом опасное расширение микропузырьков. Декомпрессионные остановки — главный способ избежать ДБ!
Глубину и время остановок определяют по декомпрессионным таблицам, разнообразие, использование и принципы построения которых описаны в отдельной главе. Несмотря на то, что курс обучения подводному плаванию обязательно включает занятия по использованию декомпрессионных таблиц, очень немногие подводники впоследствии помнят как с ними обращаться. Почему?
Во — первых, здесь играет роль врожденная антипатия человека к мелким цифрам, когда их очень много и они построены в ряды, строчки, столбцы и проч.
Во — вторых, прибыльный туристический бизнес сделал общепринятыми массовые погружения в группах, контролируемых профессиональными инструкторами. Последние командуют, куда плыть и как подниматься, а группа слепо следует его указаниям. Вполне закономерно, что даже те базовые знания, которые дали на курсах, постепенно исчезают.
В—третьих, как уже говорилось, компьютерная экспансия распространилась и под воду. Компьютеры и декомпрессиметры успешно заменяют наглядные таблицы, и проблема уже заключается лишь в их стоимости.
Другой тип остановок — так называемые безопасные остановки — не прописаны декомпрессионной моделью и совершаются в конце бездекомпрессионных погружений. Они предназначены для освобождения капиллярной сети, опутывающей легкие, от "тихих" микропузырьков. В принципе можно и не останавливаться, если этого не требует декомпрессионная таблица или компьютер, и продолжать благополучное всплытие с дозволенной скоростью. Тем не менее, опыты показали, что трехминутная остановка на глубине 3 — 6м примерно в 6 раз уменьшает содержание пузырьков в крови. Это особенно актуально при планировании повторного погружения через короткое время, за которое оставшиеся микропузырьки не выходят из легких, а превращаются в большие и опасные пузыри.
Для остановки в толще воды используют компенсатор плавучести или якорный конец. Лучше так планировать свое погружение, чтобы заканчивать его на мелководье — ведь гораздо интереснее плавать над дном, чем тоскливо пускать пузыри в толще воды. Рекомендуемая продолжительность безопасной остановки — 3—5 мин.
Бытует мнение, что выходить из воды нужно с давлением в баллонах не менее 50 атм. Это не так важно! Во всяком случае, если приходится выбирать между соблюдением этого правила и безопасной остановкой, лучше выбрать последнее.
ПРОФИЛИ ПОГРУЖЕНИЯ
Следует избегать плавания по траектории, которая может привести к ДБ. Хотелось бы выделить три особо опасных профиля.
Зубчатые профили, состоящие из многочисленных подъемов и опускании. Подводник плывет по такой траектории, следуя за неровным рельефом скалистого дна, при выполнении исследовательских работ, при частых подъемах на поверхность для ориентации в пространстве и наблюдений за кораблем. Раз поднявшись на более мелкий участок дна, старайтесь уже не опускаться ниже.
Обратные профили заключаются в повторном погружении на большую глубину, нежели в первое погружение. Это неправильно! Последующее погружение всегда должно быть на меньшую глубину по сравнению с предыдущим.
Скачковые профили выполняются при кратких и иногда глубоких погружениях (скачках) после погружения на любую глубину. Подобное случается при попытках освободить зацепившийся якорь, достать упавший в воду грузовой пояс, найти оставленный в известном месте предмет и в других похожих ситуациях.
МНОГОКРАТНЫЕ ПОГРУЖЕНИЯ
Многодневные повторные погружения — обычное дело, когда люди вырываются в отпуск на море из душных городских трущоб. Время отдыха ограничено, и они стремятся максимально использовать отпущенные дни для общения с подводным миром. В процессе многочисленных погружений масса микропузырьков в легких и крови накапливается и в один прекрасный момент достигает критической величины. Ни таблицы, ни компьютеры не предназначены для определения специфических последствий частых ежедневных погружений. Люди, которые их совершают — прямые кандидаты на ДБ. Поэтому рекомендуется делать перерыв в период активных погружений, например, сутки через каждые три дня погружений, или сокращать их число к концу путешествия, одновременно ограничив максимальную глубину повторных вечерних погружений до 24 м.
ПЛАВАНИЕ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ ТРУБКОЙ И ДЕКОМПРЕССИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Казалось бы, плавание с дыхательной трубкой — занятие, не связанное с перенасыщением крови азотом, и все ныряльщики застрахованы от ДБ. На самом же деле это зависит от того, что подразумевается под понятием "нырять". Если мы говорим о спортивном, "агрессивном" нырянии, то регистрируется немало случаев ДБ. Так, примерно четверть ловцов жемчуга, кораллов и губок на островах Полинезии и Японии больны "тараваной" с типичными симптомами тяжелой формы ДБ: вертиго, тошнота, паралич конечностей и периодические обмороки. Знаменитый кубинский ныряльщик и охотник Пипин заявляет, что дважды подвергался мукам ДБ после подводной охоты на глубинах свыше 50 м.
Если же вы расслабленно возлежите на поверхности воды, лениво перебирая ластами и изредка опускаясь на глубину 3 м, чтобы рассмотреть красивую рыбку, можете не волноваться — ДБ вам не грозит. Но лучше воздержаться от нырянии с трубкой в перерывах между погружениями с аквалангом, поскольку они, в сочетании с активными мускульными усилиями, отнюдь не способствует выходу остаточного азота из легких.
ВТОРОЙ ПОДЪЁМ В САМОЛЁТЕ
Часто отпуск на море заканчивается посадкой в самолет и перелетом на высоте 5 — 8 км. Пребывание в салоне самолета опасно для подводников, недавно выбравшихся из воды. Известно немало случаев заболеваний ДБ именно в самолете: человек идет на посадку здоровым ( а сходит с трапа с явными симптомами "кессонки". Причин здесь несколько.
1. С увеличением высоты над уровнем моря внешнее давление понижается. Таким образом, по достижении определенной высоты остаточный азот в крови не будет выходить из легких, а наоборот, начнет разрастаться в большие пузыри, стимулируя развитие болезни. При планировании погружений необходимо определить безопасный период времени между последним погружением и перелетом. Его продолжительность зависит от режима предшествующих дней, глубины и времени последнего погружения, а также индивидуальных особенностей подводника. Минимальный период отдыха для лиц, совершавших одно погружение в день, составляет 12 часов. Если вы погружались по два раза ежедневно, лучше прекратить подводные приключения за сутки до перелета. Увеличение интервалов способствует эффективному удалению азота из организма и снижает вероятность ДБ. Но никакие предосторожности не гарантируют от нее полностью, что вы застрахованы от ДБ — ведь "подводный грипп" иногда преподносит сюрпризы.
2. С набором высоты воздух становится разреженнее, и содержание кислорода в окружающем пространстве падает. Недостаток кислорода способствует развитию симптомов ДБ, которые только и ждут пускового момента для цепной реакции.
3. Воздух в салоне сухой, и в процессе дыхания приходится затрачивать собственные жидкостные ресурсы для его увлажнения. Это ведет к обезвоживанию крови, что служит, напоминаем, одной из причин замедления кровотока и, следовательно, пусковым механизмом ДБ. Кроме того, замедление тока крови ведет к гипоксии, симптомы которой — тошнота и головная боль — иногда расцениваются как признаки ДБ. Воздух в салоне самолета содержит испарения и выделения других пассажиров, а содержание микроорганизмов и табачного дыма с задних рядов в 10 — 20 раз выше чем в обычной обстановке на земле. Перелеты до погружения не так опасны. Рекомендуется, однако, отдохнуть денек, прежде чем залезать на глубину. Считают, что после полета на самолете человек находится далеко не в лучшей форме и нуждается в восстановлении жизненных сил и адаптации к другому климату. Если после погружения вы уезжаете на машине в горы, эффект увеличения высоты будет таким же, как в самолете. При подъеме на высоту 2000 м атмосферное давление снизится до 0,8 атм. и микропузырьки азота увеличатся в объеме, а их выход из легких замедлится или вообще остановится.
***
Итак, причины, механизм и пусковые факторы ДБ известны (или почти известны) мировому сообществу подводников. Тем не менее около 700 — 800 людей в год попадают в барокамеры с заболеваниями разной степени тяжести. Случаи мягкой формы ДБ не поддаются регистрации, т.к. могут исчезать сами или устраняться на месте. Поведение декомпрессионной болезни иногда непредсказуемо и зависит от индивидуальных особенностей организма. В большинстве случаев причина ДБ кроется в нарушении хотя бы одной из десяти заповедей профилактики заболевания.
ДЕСЯТЬ ЗАПОВЕДЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
1. Избегайте максимальных глубин.
Что бы ни говорили ваша таблица или компьютер, начинайте подъем за 5 — 10 мин до бездекомпрессионного предела. Представьте себя бегущими по утесу к краю пропасти: чем раньше вы затормозите, тем больше шансов, что не свалитесь вниз.
2. Всегда поднимайтесь медленно и делайте остановку безопасности.
Никогда не поднимайтесь быстрее, чем со скоростью 18 м/мин и перед выходом на поверхность на глубине 3 — 6 м сделайте остановку безопасности продолжительностью 3 — 5 мин. Даже если вам необязательно останавливаться согласно декомпрессионной модели, всегда лучше сделать "два шага от края пропасти".
3. Избегайте погружений, требующих декомпрессионных остановок.
Риск заболевания ДБ резко возрастает при превышении бездекомпрессионного предела. Если вы не должны выполнять важную работу или спасать человека, так ли уж необходимо нарываться на неприятности ?
4. Избегайте рискованного профиля погружения.
Практика показывает, что некоторые профили погружений быстрее приводят в барокамеру, чем другие. Избегайте повторных погружений в более глубоком месте, чем предшествующее; старайтесь не следовать линии дна с множеством спусков и подъемов; поднявшись на более мелкое место, больше не спускайтесь по склону.
5. Избегайте погружаться, если вы обезвожены или плохо себя чувствуете.
Обезвоживание — прямой путь к ДБ, поэтому пейте воду, пока ваша моча не станет бесцветной. Помните, что жажда — плохой индикатор вашего водного баланса, а похмелье — явный признак обезвоживания.
6. Избегайте тяжелых физических упражнений до, в течение и после погружения.
Если это невозможно, планируйте погружение так, словно вы ныряете на 10 м глубже, чем на самом деле. Старайтесь не напрягаться между повторными погружениями.
7. Носите хороший гидрокостюм.
Холод — один из факторов, благоприятствующих ДБ, поэтому не погружайтесь, если вам холодно, и скорее выходите из воды, если стали замерзать. Носите гидрокостюм, в котором вам тепло при данной температуре воды.
8. Будьте предельно осторожны при множественных ежедневных погружениях.
Для уменьшения риска устраивайте день отдыха в середине периода множественных погружений или же сокращайте время и число погружений в конце периода.
9. Будьте внимательны при планировании перелетов или передвижения в горы после погружений.
Планируйте последнее погружение не позже, чем за 12 ч, а еще лучше за сутки до перелета.
10. Будьте ответственны за собственную безопасность и помните, что не всех форм ДБ можно избежать.
Проблема в том, что ДБ можно получить, даже все делая по правилам — восприимчивость к болезни зависит от индивидуальных особенностей организма.
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Не только мягкие ткани страдают от азота: его пузыри разрушают даже костную ткань. Прямое следствие ДБ — костный некроз, который выражается в частичном омертвении суставов и костей.
Наши кости построены из множества плотно уложенных коллагеновых волокон, сцементированных в прочную субстанцию с высоким содержанием кальция. Костная ткань пронизана сетью кровеносных сосудов, питающих массу живых костных клеток. Повреждение сосудов азотными пузырями и последующее нарушение кровоснабжения приводит к гибели клеток. Костная ткань утрачивает способность к самовосстановлению, так что малейшая травма или механическая нагрузка таит угрозу необратимого поражения сустава или кости.
Различают два типа остеонекроза: А — заболевания суставов, В — поражение участков костей, удаленных от суставов.
Остеонекрозы типа А вызывают сильные боли при движениях конечностей, приводят к артриту, хромоте и т.д. Наиболее подвержены недугу бедренные и плечевые суставы. В — некрозы, клинически выраженные слабее, повреждают участки бедер, ног и рук.
Заболевание остеонекрозом часто связано со следующими факторами:
• многочисленные случаи неправильной декомпрессии;
• глубоководные и длительные погружения в течение длительного периода времени;
• неоднократные декомпрессионные заболевания.
Роковая роль каждого их них заметна, как правило, не сразу, а проявляется лишь в преклонном возрасте. Молодой организм неосторожного или неграмотного подводника продолжает благоденствовать и наслаждаться жизнью, а в его суставах уже идут угрожающие некротические процессы...
Предотвратить остеонекроз легко, устранив его причины. Для этого старайтесь:
• не погружаться глубже 40 м;
• не совершать погружения с декомпрессией;
• не приближаться к бездекомпрессионным пределам;
• не злоупотреблять частотой погружений;
не всплывать на поверхность быстрее 18 м/мин. Если вы выполняете эти правила, остеонекроз останется для вас только на бумаге.
|
